Dla Przedstawicieli                data publikacji 2003r
Zawodów Medycznych

WCZESNODZIECIĘCA ASTMA OSKRZELOWA

Autor: Teresa Małaczyńska

 

Astma oskrzelowa jest najczęstszą chorobą przewlekłą wieku dziecięcego. Częstotliwość jej występowania ocenia się na 5-10%. W Polsce sytuacja wygląda podobnie, co wykazano w badaniach epidemiologicznych, przeprowadzanych w ramach programu KBN na terenie całej Polski.

Na wzrost częstości występowania astmy oskrzelowej mają wpływ takie czynniki środowiskowe jak: zanieczyszczenia powietrza, dym papierosowy, nadmierna ekspozycja na alergeny wewnątrzdomowe, dieta, infekcje oraz poprawa standardów życia. Ostatnie badania mówią, że jeśli czynniki te zadziałają pod koniec ciąży lub w pierwszych miesiącach życia to ryzyko wystąpienia astmy oskrzelowej oraz chorób z kręgu atopii jest większe.

Najwięcej kontrowersji budzą infekcje wirusowe, które przez wiele lat, obok zanieczyszczeń środowiska, uważane były za najważniejsze czynniki odpowiedzialne za wyzwalanie objawów astmy oskrzelowej u dzieci.

Z ostatnich badań epidemiologicznych przeprowadzonych m.in. przez von Mutius, Bjorkstena i Strachan wysunięto hipotezę higieniczną dotyczącą wzrostu częstości występowania astmy oskrzelowej u dzieci. (3,4,5,6,7) Wykazano, że astma oskrzelowa rzadziej występuje u dzieci z rodzin o niskim statusie społeczno-ekonomicznym i z rodzin wielodzietnych. Być może wiąże się to z częstszym narażeniem na infekcje, które mają prawdopodobnie efekt protekcyjny w stosunku do występowania objawów alergii. Ale czy wszystkie infekcje wirusowe maja taki protekcyjny efekt?

Bezspornym jest fakt, że np. wirusy RV, które w 50-60% są odpowiedzialne za objawy infekcji wirusowej u dzieci starszych, zaostrzają przebieg astmy oskrzelowej.

U niemowląt infekcje układu oddechowego są najczęściej wyzwalane przez RSV, które są odpowiedzialne za zapalenie oskrzelików. 40 lat temu Wittig i Glasen wykazali, że na 100 niemowląt z zapaleniem oskrzelików wywołanych przez RSV, aż 32 miało astmę oskrzelową w wieku szkolnym. Aż 44% tych dzieci miało obciążający wywiad rodzinny. Wobec tak dużego odsetka astmy wysunięto wniosek, że w przebiegu zapalenia oskrzelików tkanka płucna jest w pewnym sensie przygotowywana do rozwoju astmy.

Interesujące obserwacje poczynił Kajosaari badając dzieci, które w wieku od 2 do 6 m.ż. przebyły infekcje dróg oddechowych wywołane przez. Niemowlęta te leczono objawowo lub steroidami wziewnymi przez okres 1 oraz 8 tygodni. Po 2ch latach obserwacji stwierdzono, że u dzieci leczonych objawowo w 37% rozwinęła się astma oskrzelowa. W grupach leczonych steroidami wziewnymi astma oskrzelowa rozwinęła się odpowiednio w 18% i 12%. Oznaczać to może, że steroidy wziewne modulują przebieg eozynofilowego zapalenia oskrzeli w przebiegu infekcji RSV zmniejszając ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej. Tezę tę wydają się potwierdzać badania Zimmerman`a, który wykazał podwyższony poziom ECP (eozynofilowego białka kationowego) w przebiegu infekcji RSV, zarówno u dzieci atopowych jak i nieatopowych, Z tym, że u dzieci atopowych poziom ten był znacznie wyższy.

W 33% infekcjom wirusowym w wieku niemowlęcym towarzyszy świst wydechowy (wheezing). Spośród tych dzieci w wieku szkolnym 6% ma astmę ciężką, 12% łagodną lub umiarkowaną, 15% dzieci nie rozwija astmy. W in. badaniach stwierdzono, że dzieci z wheezing`iem w przebiegu infekcji wirusowych, przetrwałym do 6r.ż. miały w 9m.ż. wyższy całkowity poziom IgE niż dzieci z wheezing`iem przemijającym. Welliver stwierdził natomiast obecność swoistych przeciwciał klasy IgE przeciw wirusom RSV.

Skoro nawet w pozornie niewinne przebiegających infekcjach wirusowych u niemowląt i małych dzieci zaangażowane są komórki kwasochłonne, nie dziwi fakt, że w efekcie dochodzi do BHR (nadreaktywności drzewa oskrzelowego), demonstrującego się klinicznie wheezing`iem. Opierając się jedynie na tym kryterium, w Australii w 1994r rozpoznano astmę aż u 37% dzieci. Ponieważ był to zaskakująco wysoki odsetek, definicja astmy oskrzelowej wczesnodziecięcej wymagała weryfikacji. Pomimo, że wheezing zwiększa ryzyko rozwoju astmy, uważa się że nie wszystko co świszcze jest astmą!

Przyczyny kaszlu czy świstu wydechowego u małych dzieci mogą być różne, głównie ze względu na różnice anatomiczne, fizjologiczne dróg oddechowych. Zastanawiano się w jaki sposób z tych wszystkich dzieci wyodrębnić te, które rozwiną astmę oskrzelową.

Przyczyny świstu wydechowego (0-3r.ż) :

- anomalie i wady wrodzone układu oddechowego
- wady wrodzone serca i dużych naczyń
- rozedma wrodzona
- dysplazja oskrzelowo-płucna
- bronchiolitis
- obturacyjne zapalenia oskrzeli

Przyczyny świstu wydechowego (niezależnie od wieku)

- astma oskrzelowa,
- infekcje wirusowe,
- rozstrzenie oskrzeli
- zespół aspiracyjny,
- mukoviscydoza,
- zespół nieruchomych rzęsek
- niedobory odpornościowe
- guzy śródpiersia

Dzieci z wheezing`iem (świstem wydechowym) można podzielić na 3 grupy:

I. Ze świstem przejściowym: 

- w przebiegu infekcji wirusowych,
- zwykle bez cech atopii,
- czasami stwierdza się niedobory immunologiczne,
- objawy zazwyczaj  ustępują do 6r.ż.

II. Ze świstem jako objawem innych schorzeń.

III. Ze świstem nawracającym lub przetrwałym:

- w przebiegu infekcji
- przy ekspozycji na alergeny
- z cechami atopii
- z obciążającym wywiadem rodzinnym.

 

Dlatego, zanim postawimy rozpoznanie astmy oskrzelowej należy przeprowadzić szczegółowe badania  diagnostyczne, aby wykluczyć inne przyczyny wheezing`u (tab.1).

 

Tab.1 Diagnostyka wheezing`u

- rtg.kl.piersiowej

- tomografia płuc

- pH-metria i rtg.przełyku

- odczyn tuberkulinowy

- chlorki w pocie

- bad. immunologicznego

- bad. bakteriologiczne

- bad. Laryngologiczne

- bad. czynności płuc

- bronchoskopia/BAL

- bad. ruchomości rzęsek

- bad. naczyniowe

- poziom a-1-antytrypsyny

- test prowokacyjny i/lub ocena odpowiedzi na lek rozszerzający oskrzela

- EKG

 

Istnieje silna zależność pomiędzy utrzymującym się wheezing`iem a wiekiem, w którym powinno  rozpoznać się astmę. Spośród dzieci do 3r.ż, u których stwierdza się wheezing w przebiegu infekcji wirusowych, u ok.40% utrzymuje się on do 6r.ż. U dzieci tych często rozwija się astma o podłożu atopowym. Mogłoby to oznaczać, że dzieci z wheezing`iem w przebiegu tzw „wheezy bronchitis” bez podłoża atopowego mają lepsze rokowanie co do rozwoju astmy. Istnieje jednocześnie ryzyko, że niemowlęta bez atopii ale z wheezing`iem mają mniejszą szansę na rozpoznanie astmy i wdrożenie właściwego leczenia

 

Kiedy zatem możemy rozpoznać astmę oskrzelową u małych dzieci?

Nie ma żadnego prostego sposobu identyfikacji czynników ryzyka rozwoju astmy. Takim czynnikiem nie jest wheezing, podwyższony całkowity poziom IgE ani podwyższony poziom ECP, ani obecność swoistych IgE. Nie można również oczekiwać zbyt wiele po badaniach genetycznych. Trudności z rozpoznaniem astmy oskrzelowej wczesnodziecięcej wynikają również z:

- Niemożności przeprowadzenia oceny drożności dróg oddechowych.

- Dużej zmienności objawów (znacznie szybciej dochodzi u małych dzieci do rozdęcia płuc i niewydolności oddechowej.

- Tego, że ok.2/3 dzieci ma tylko jeden z objawów astmy oskrzelowej (wheezing, kaszel, skrócony oddech lub objawy powysiłkowe). Puolijoki H i wsp. obserwował ok. 150 dzieci z kaszlem przewlekłym, trwającym ponad 2 miesiące. Po roku obserwacji ok. 34% rozwinęło objawy astmy oskrzelowej.

-  Tego, że im młodsze dziecko, tym częściej przyczyną kaszlu czy świstu wydechowego jest inna przyczyna niż astma oskrzelowa.

- Panującego przekonania, że większość małych dzieci z astmy oskrzelowej wyrasta. Pomimo błędów metodologicznych określono, że u 30 do 50% dzieci astma zanika w okresie dojrzewania. Czasami  pojawia się ponownie w wieku dojrzałym. U większości pacjentów nawet gdy objawy astmy ustąpią, to utrzymują się zaburzenia czynnościowe układu oddechowego lub BHR.

Wydaje się, że podejrzenie astmy oskrzelowej wczesnodziecięcej można postawić w sytuacjach pokazanych w tab.2.

 

Tab. 2  Podejrzenie astmy oskrzelowej wczesnodziecięcej

· zapalenie oskrzelików w wywiadzie,
· kaszel nocny, powysiłkowy,
· napadowy skurcz oskrzeli bez cech infekcji,
· napadowy skurcz oskrzeli po wysiłku, przy zmianie pogody,
· ustąpienie kaszlu lub skurczu oskrzeli po lekach rozszerzających oskrzela,
· sezonowy charakter zaostrzeń,
· obciążający wywiad rodzinny (astma oskrzelowa u matki dziecka),
· atopowe zapalenie skóry w wywiadzie
· obecność sIgE, dodatnie testy skórne,
· wzrost IgE w przebiegu infekcji wirusowej

                         

Martinez do oceny ryzyka rozwoju astmy wczesnodziecięcej proponuje algorytm zawarty w tab.3:

 

Tab. 3  Algorytm oceny ryzyka rozwoju astmy (wg Martinez`a F.D)

Kryteria duże

Kryteria małe

1. Hospitalizacja z powodu bronchiolitis/ wheezing o ciężkim przebiegu.

2. Co najmniej 3 napady wheezing`u w przebiegu infekcji 
dolnych dróg oddechowych w ciągu ostatnich 6m-cy.

3. Astma u rodziców

4. AZS

1. Wodnisty katar niezależnie od przeziębienia.

2. Wheezing niezależnie od przeziębienia.

3. Eozynofilia > 5%

4. Płeć męska

 

 

Jeśli jednocześnie są spełnione dwa pierwsze duże kryteria lub jedno z dwóch pierwszych kryteriów dużych oraz jedno z pozostałych dwóch dużych, lub jedno z dwóch pierwszych dużych kryteriów i dwa kryteria małe, to ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej jest duże.

Wg. innych autorów za astmą wczesnodziecięcą przemawiają co najmniej 4 epizody wheezing`u w ciągu 12-mcy, niezależnie od czynnika wyzwalającego i od obecności atopii. Inni zalecają rozpoznanie astmy, bez względu na wiek, nawet przy pierwszym incydencie wheezing`u, gdy wystąpi on przy ewidentnej ekspozycji na alergen.

Pomimo opisanych trudności w identyfikacji dzieci ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej, w niektórych krajach astma jest zbyt często rozpoznawana. Np. w USA coraz częściej spotyka się dzieci z 2-3 epizodami świstu wydechowego w roku i otrzymujących przewlekle steroidy wziewne 3-4 razy na dobę, bez uzasadnienia do takiego leczenia. W większości krajów astma wczesnodziecięca jest nadal zbyt późno rozpoznawana.

U małych dzieci objawy astmy są najczęściej błędnie rozpoznawane jako zapalenie oskrzeli czy płuc. Wynika to z większej podatności błony śluzowej do obrzęku i zalegania śluzu. Są one zbyt często niepotrzebnie leczone antybiotykami, lekami wykrztuśnymi, przeciwkaszlowymi czy przeciwhistaminowymi. Kolejną przyczyną zbyt późnego rozpoznania astmy jest lęk jaki budzi to rozpoznanie zarówno u rodziców jaki u lekarzy opiekujących się dzieckiem.

Rozpoznanie astmy najczęściej stawiane jest w 5-6 r.ż. Wg. Wilimsa i McNicola`a aż 50% astmy oskrzelowej zaczyna się w 1 r.ż, a 80% astmy dorosłych przed upływem 6 r.ż. Aby zapobiec zmianom strukturalnym płuc leczenie powinno być rozpoczęte jak najwcześniej, nawet w 1-szym roku życia, chociaż wiadomo, że u większości niemowląt wheezing ma charakter przemijający. Nieleczony przewlekły proces zapalny leżący u podłoża astmy „samonapędza się”, w konsekwencji doprowadzając do rozwoju nadreaktywności drzewa oskrzelowego, do zaburzeń rozwoju tkanki płucnej (fizjologicznie rozwój ilościowy pęcherzyków płucnych trwa do ok.8r.ż, a jakościowy do 15 r.ż.). Gdy pierwsze objawy astmy wystąpiły w niemowlęctwie, to u dorosłych stwierdzano zmniejszenie parametrów czynnościowych płuc aż o 20%.

Podjęcie decyzji o codziennym, regularnym, często wieloletnim podawaniu leków przeciwzapalnych jest bardzo trudne do zaakceptowania zarówno przez rodziców jak i przez samo dziecko. Dlatego tak ważne jest odpowiednio wczesne rozpoznanie i leczenie astmy oskrzelowej.

Do 1990 niewiele było wiadomo o wczesnym leczeniu astmy. Termin „wczesny” nie jest równoznaczny z noworozpoznaną astmą. Podobnie wczesna i łagodna astma to nie to samo. Astma od samego początku może mieć przebieg bardzo ciężki.

Podstawowymi lekami przeciwzapalnymi w astmie oskrzelowej są steroidy wziewne. Modyfikują one przebieg choroby, gdy są włączone odpowiednio wcześnie i stosowane przez odpowiednio długi okres czasu. Mimo wielu dyskusji, że nawet u dzieci do 3 r.ż steroidy wziewne są jedynym skutecznym lekiem przeciwzapalnym, zaleca się rozpoczęcie leczenia astmy od próbnego podawania kromonów przez okres min. 4-8 tygodni. Kromoglikany są jak dotąd lekami najbezpieczniejszymi w leczeniu astmy. Dopiero, jeśli leczenie takie jest nieskuteczne i nadal jest konieczność podawania b2-mimetyków częściej niż 3 x w tygodniu, należy zastosować steroidy wziewne. Podawanie steroidów wziewnych jednocześnie z kromoglikanami budzi wątpliwości, m.in. dlatego, że ma to wpływ na compliance (przestrzeganie zaleceń lekarskich)

Reasumując w leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci najmłodszych popełnia się szereg błędów pokazanych w tab.4. Podnoszą one znacznie koszty leczenia, które w dobie istnienia Kas Chorych każdy lekarz powinien umieć obliczać.

 

Tab. 4  Postępowanie błędne i prawidłowe w leczeniu farmakologicznym astmy oskrzelowej u dzieci.

 

Postępowanie błędne

Postępowanie prawidłowe

Antybiotyki

Steroidy wziewne

Leki wykrztuśne

Kromony

Leki p/kaszlowe

Teofilina

Ketotifen

b-mimetyki

Leki p/histaminowe

Leki antycholinergiczne ?

 

Antagoniści leukotrienów

 

Niezależnie od wieku definicja astmy oskrzelowej jest taka sama, tzn jest to zawsze przewlekły stan zapalny, wymagający wieloletniego leczenia. Ponieważ jak dotąd nie ma odpowiednio czułego i swoistego czynnika identyfikujące dzieci ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej, w przypadku wątpliwości, pewnym wyjściem z sytuacji może być rozpoznanie zespołu astmopodobnego (asthma-like syndrom, wheezy bronchitis). Upoważnia nas to wówczas do wdrożenia leczenia przeciwzapalnego, a jednocześnie zobowiązuje do częstej weryfikacji rozpoznania oraz leczenia astmy oskrzelowej. Rozpoznanie astmy oskrzelowej wczesnodziecięcej wymaga dużego doświadczenia i wielkiej rozwagi, dlatego powinien ustalać to rozpoznanie i leczenie specjalista alergolog lub pulmonolog.